Phẫu thuật lạnh: Kỹ thuật áp lạnh trong điều trị và biến chứng thường gặp

Phẫu thuật lạnh thường dùng cho các thương tổn nhỏ, ranh giới thương tổn xác định rõ, nguy cơ thấp.

Phẫu thuật lạnh. Ảnh minh họa
Phẫu thuật lạnh. Ảnh minh họa

Các chất làm lạnh thường được sử dụng

– Tuyết Dioxide Carbon: Nhiệt độ -790C.

– Nitơ Oxide: Nhiệt độ -750C.

– Nitơ lỏng: Nhiệt độ:

  • -200C nếu chấm bằng bông hoặc lông.
  • -1800C nếu phun sương.
  • -1960C nếu dùng đầu áp.

Cơ chế

  • Dùng Ni-tơ lỏng -20 :-196 độ, làm cho các tế bào đông lại và gây thiếu máu cục bộ làm phá hủy tổ chức. Phẫu thuật thường không có sẹo, nhưng có thể mất sắc tố.
  • 3 quá trình:
    • Đóng băng nội tế bào và ngoại tế bào.
    • Mất nước nội tế bào.
    • Suy động mạch với những cơn co thắt mạch.
  • Nhiệt độ tối ưu thường khoảng – 50 độ.

Phẫu thuật lạnh

Chỉ định

Phẫu thuật lạnh thường dùng cho các thương tổn nhỏ, ranh giới thương tổn xác định rõ, nguy cơ thấp.

  • Dầy sừng ánh sáng với số lượng ít, đơn lẻ. Nếu có quá sản cần theo dõi được bệnh nhân.
  • Bệnh Bowen mà kích thước thương tổn nhỏ với điều kiện: Thương tổn không ở vùng cẳng chân, được chẩn đoán bằng sinh thiết, có thể theo dõi được.

Chống chỉ định

  • Trong các trường hợp khó dung nạp với lạnh như: Cryoglobulinemia, Cryofibrinogenemia, bệnh Raynaud, rối loạn giảm tiểu cầu, mày đay do lạnh…
  • Các khối u ở đầu, rãnh mũi má, sau tai, bờ mi mắt, môi dưới, chi dưới và khối u gần thần kinh.
  • Các khối u nghi ngờ ác tính mà không xác định rõ.
  • Cần thận trọng khi điều trị: Khối u lớn trên 3cm loét, khối u ở trên xương và sụn, ở bờ bên ngón tay, rãnh ròng rọc trụ hoặc khối u tái phát sau cắt bỏ.
Chống chỉ định với các trường hợp khó dung nạp với lạnh như: Cryoglobulinemia. Ảnh minh họa

Tác dụng phụ

  • Đau, bọng nước, phù nề đặc biệt vùng quanh mắt, thái dương và trán. Thương tổn có thể hoại tử đóng vảy trong 4 tuần.
  • Mất sắc tố: người da đen.
  • Sẹo teo và quá phát gặp cho thương tổn ở vùng vận động, rụng tóc, hoại tử sụn, phá hủy thần kinh.
  • Tái phát.
  • 40 : -50 độ thì các tế bào ung thư sẽ bị tiêu diệt, -20 : -30 độ không đảm bảo toàn bộ các tế bào ung thư bị tiêu diệt.
  • Kết quả điều trị liên quan:
  • TG làm lạnh thương tổn.
  • Khoảng rộng của vòng đông lạnh ở xung quanh trung tâm.
  • Thời gian rã đông của thương tổn và khoảng xung quanh thương tổn: 5 phút.
  • Tổn thương ác tính cần vòng đông lạnh xung quanh khoảng 5mm. Tổn thương lành tính như dầy sừng ánh sáng, hạt cơm chỉ cần 2mm.
  • Hiệu quả điều trị cũng thể hiện rõ ở thời gian đông lạnh khối u, dưới 5 giây thì tỷ lệ khỏi là 39%, trên 5 giây là 69%, trên 20 giây là 83%.
  • Các kỹ thuật:
    • Làm 2 lần đông lạnh (double-freeze) hoặc làm liệu trình lạnh – rã đông – lạnh (freeze–thaw–freeze), trong một số trường hợp có thể kết hợp với loại bỏ thương tổn 1 phần như nạo bằng Currette trước rồi dùng phẫu thuật lạnh.
    • Phẫu thuật lạnh chia liều nhỏ/phân đoạn “fractional cryosurgery” giúp điều trị những thương tổn u lớn có hiệu quả đồng thời đảm bảo về mặt thẩm mỹ hơn.
    • Khối u có kích thước dưới 6mm thì xịt lạnh trực tiếp.
    • Khối u từ 5-10 thì xịt theo hình xoắn ốc.
    • Thương tổn lớn hơn thì xịt theo kiểu quét.

Kỹ thuật áp lạnh

– Nhiệt độ âm khác nhau gây tổn thương tổ chức ở mức độ khác nhau:

  • -200C: Có thể phá hủy tổn thương lành tính nông.
  • -500C: Có thể phá hủy tổn thương ác tính.
  • -1960C sẽ phá hủy tổ chức sâu và lan tỏa hơn…

– Tuyết lạnh gây co mạch thiếu máu cục bộ, đông vón, ưu trương tế bào và hủy hoại trực tiếp lên tổ chức.

– Cơ chế miễn dịch vẫn đang được nghiên cứu.

– Áp lạnh không gây chết người.

Các tế bào, tổ chức mô của da nhạy cảm với nhiệt độ thấp

Tế bào, mô khácNhạy cảm với T0 âmCác biến chứng
– Các tế bào hắc tốDễ bị tổn thươngGiảm sắc tố Hoại tử Nhiễm trùng Teo da Sẹo xấu… Giảm cảm giác
– Các tế bào đáy da
– Tế bào sừng
– Vi khuẩn
– Tổ chức liên kết
– Bao sợi thần kinh
– Tế bào nội mạch
– VirusKhông nhạy cảm nhiều với T0 lạnh

Áp dụng kỹ thuật áp lạnh trong điều trị

Thương tổn da thường được điều trị bằng kỹ thuật áp lạnh.

  • Hạt cơm thường, hạt cơm phẳng
    • Vi rút khá nhạy cảm với tuyết ni tơ
    • Hủy hoại tổ chức mang vi rút
    • Kích thích đáp ứng miễn dịch: giảm vi rút còn “sót lại” và phòng bội nhiễm.
    • Kết quả tốt hơn nếu nhắc lại sau đó cứ 3-4 tuần/lần đến khi khỏi hoàn toàn.
    • Độ âm: -400C à -500C.
    • Thời gian: Lúc đầu 5-10 giây sau đó 15-30 giây.
  • Hạt cơm da dầu/dày sừng da dầu: Dùng bình xịt mỏng (1-2mm trong 4-8 giây).
  • U hạt sinh mủ: Đáp ứng rất tốt với tuyết ni tơ ở nhiệt độ -200C → – 300C trong 20 – 30 giây.
  • Các mảng tăng sắc tố phẳng trên da và các thương tổn mạch máu
  • Sừng hóa do ánh sáng: Khi nghi ngờ cần xét nghiệm tế bào học để loại trừ ung thư da.
  • Sẹo lồi (Keloids) và sẹo quá phát (Hypertrophic)

Kết quả điều trị phụ thuộc vào:

  • Vùng da (dày, mỏng…).
  • Loại tổ chức (tế bào, mô liên kết…)
  • Mạch máu trong tổ chức (ít, nhiều, lớn, nhỏ…).
  • Đặc điểm thương tổn: Tổ chức xơ hay mô mềm …
  • Kỹ thuật.
  • Thiết bị.
  • Kinh nghiệm.

Chú ý

  • Ghi chép:
    • Thời gian trực tiếp đầu áp lạnh trên thương tổn.
    • Số lần, thời gian làm lạnh, thời gian tan tuyết.
    • Thời gian điều trị lại lần sau (thường sau 3 – 4 tuần).
    • Điều trị sẹo lồi và sẹo quá phát bằng kỹ thuật áp lạnh
  • Sẹo lồi và sẹo quá phát: Là những u lành tính do rối loạn sinh tổng hợp, hình thành quá mức collagen ở da.
    • Sẹo lồi: Thường chờm ra ngoài phạm vi thương tổn.
    • Sẹo quá phát: Khu trú trong phạm vi thương tổn.
  • Điều trị: Tùy theo khối lượng sẹo mà dùng loại đầu áp (Probe) và thời gian áp, thời gian thải nhiệt.
T0 đầu ápT0 tổ chứcThời gian đông lạnhThời gian thải nhiệt
-850C-1900C-200C-250C30 giây20-60 giây

Các yếu tố không ảnh hưởng đến kết quả điều trị

  • Kết quả đối với sẹo quá phát tốt hơn đối với sẹo lồi. 
  • Số lần nhắc lại từ 3 lần trở lên tốt hơn chỉ với 1 lần.
  • Sẹo ≤ 2 năm đáp ứng tốt hơn sẹo > 2 năm.
  • Tuổi.
  • Giới.
  • Kích thước/khối lượng sẹo.
  • Vị trí sẹo.
  • Can thiệp trước đó.

Cơ chế: Áp lạnh làm giảm đáng kể collagen nhóm I; tăng sinh tổng hợp collagen nhóm IV.

Các diễn biến bình thường sau thủ thuật

  • Đỏ vùng ngoại vi sau 30 phút.
  • Phù nề thương tổn vài phút đến vài giờ.
  • Hình thành bọng nước sau 1 – 3 ngày.
  • Rỉ dịch huyết thanh sau vài ngày đến 2 tuần.
  • Đóng vảy sau tuần thứ 3, thứ 4.
  • Khỏi, để lại sẹo teo nhẹ, phẳng với mặt da lành.

Tác dụng phụ

  • Đau, sưng nề vùng áp tuyết.
  • Hình thành bọng nước trên thương tổn.

Đề phòng và xử lý:

  • Bôi mỡ Corticoid: 2 – 3 ngày đầu.
  • Nếu có bọng nước, dùng kim chích tháo dịch, bôi dung dịch Castellani, mỡ kháng sinh.
Bôi mỡ Corticoid: 2 – 3 ngày đầu sau thủ thuật. Ảnh minh họa

Biến chứng

Liên quan đến thời gian áp tuyết và số lần áp tuyết lại.

  • Teo da: 1% – 8% trường hợp.
  • Loét, nhiễm trùng, chậm lành vết thương, hoại tử thường gặp khi phối hợp với tiêm Corticoid.
  • Rối loạn cảm giác, thường giảm cảm giác.
  • Hình thành đám tổ chức hạt như hạt kê.
  • Giảm sắc tố không hồi phục vùng áp lạnh (thương tổn) hoặc tăng sắc tố vùng ngoại vi thương tổn.

Đề phòng

  • Không áp tuyết quá lâu; tạo tổn thương quá sâu; không gây tổn thương ra vùng da lành.
  • Khi có biến chứng nhiễm trùng, hoại tử: Cắt lọc, kháng sinh, có thể cấy da.

Chống chỉ định

  • Bệnh Raynaud.
  • Các bệnh chất tạo keo như xơ cứng bì, lupus.
  • Các bệnh đầu chi như viêm tắc động mạch; loét mạn tính do các nguyên nhân khác nhau…

Bác sĩ Vương Chiến