Vô cảm trong Laser phẫu thuật

Trong phẫu thuật nói chung và phẫu thuật tạo hình nói riêng laser được đưa vào ứng dụng một cách mạnh mẽ và có kết quả cao. Việc hiểu và lựa chọn phương pháp tốt giúp bệnh nhân lấy lại cân bằng tâm sinh lý, nâng cao chất lượng điều trị.

Vô cảm trong Laser phẫu thuật. Ảnh minh họa
Vô cảm trong Laser phẫu thuật. Ảnh minh họa

Đại cương

Định nghĩa: Phản ứng sinh lý bệnh phức tạp do nhiều nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng. Dấu hiệu khác thường của hệ thần kinh tự động, rối loạn tinh thần…

Gây ra nhiều rối loạn ở các cơ quan: Hô hấp, tuần hoàn, nội tiết gây ức chế miễn dịch dẫn đến quá trình viêm tăng lên, chậm liền sẹo, kéo dài thời gian nằm viện.

Việc hiểu và lựa chọn phương pháp tốt giúp bệnh nhân lấy lại cân bằng tâm sinh lý, nâng cao chất lượng điều trị (chóng lành vết thương, giảm bội nhiễm, giảm tắc mạch).

Có nhiều phương pháp: Thuốc giảm đau thông thường và chuyên biệt, gây tê vùng, gây tê thân thần kinh, phương pháp làm lạnh, liệu pháp tâm lý. PCA (Patient Controlled anagesia)… dẫn đến sự lựa chọn phụ thuộc: Tính chất cuộc mổ, trang bị hiện có, yếu tố bệnh nhân,…

Một số đặc điểm sinh lý bệnh sau mổ

Đặc điểm

2 đặc tính cơ bản: Có thể dự đoán trước và thoáng qua.

– Nguyên nhân: Nhiều nguyên nhân:

  • Do phẫu thuật: Cắt bỏ sợi thần kinh.
  • Hiện tượng viêm.
  • Co cơ phản xạ.
  • Nguyên nhân khác: Lo lắng, ảo giác, bất động.

Thời gian đau

  • Thường thoáng qua, 2 – 4 ngày.
  • 50% bệnh nhân không chịu đựng được.
  • Thời điểm đau phụ thuộc phương pháp vô cảm.
  • Cường độ phụ thuộc loại phẫu thuật: ngực 4 ngày > bụng cao 3 ngày > bụng thấp 2 ngày.

Các yếu tố quyết định mức độ đau

  • Vị trí phẫu thuật: Cường độ giảm dần từ ngực xuống dưới.
  • Tính chất và thời gian phẫu thuật.
  • Chiều dài vết mổ, sang chấn phẫu thuật.
  • Đặc điểm tâm sinh lý bệnh nhân.
  • Kiểm tra vô cảm trước, trong và sau mổ.
  • Chất lượng chăm sóc sau mổ.
  • Giải thích và thông tin cho bệnh nhân về đau và cách điều trị.
  • Các yếu tố khác: sợ hãi, lo âu…

Tác động của đau sau mổ

– Tâm lý:

  • Gây lo lắng sợ hãi, giận dữ, không hợp tác thầy thuốc, mất ngủ, khó phục hồi.
  • Càng lo lắng nhiều cảm nhận đau càng tăng.

– Sinh lý: Những stress chấn thương: rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, chuyển hóa ® có thể loại bỏ bằng kiểm tra giảm đau.

Cơ chế đau

 – Thần kinh – Nội tiết:

Stress PT và đau gây chuỗi RLCH: tăng Catecholamine, tăng hormon dị hóa, giảm hormon.

Hậu quả: Đường máu tăng, tiêu mỡ, ứ đóng muối, giải phóng các Cytokine.

– Tim mạch:

Tăng catecholamin bởi các cúc tận cùng thần kinh ∑ và tủy thượng thận dẫn đến co mạch vành, tăng TS tim, tăng co bóp cơ tim …

Nguy cơ: THA, TMCT, NMCT, RLNT.

– Hô hấp: Tăng lượng nước phổi dẫn đến rối loạn thông khí và tưới máu phổi.

– Dạ dày – ruột: Tăng catecholamin tăng tắc ruột, nôn …

– Tiết niệu – Sinh dục: Đau dẫn đến trương lực BQ tăng dẫn đến khó tiểu kéo dài.

– Miễn dịch: Đáp ứng miễn dịch TB giảm.

– Quá trình đông máu: Kết dính tiểu cầu bất thường.

Các phương pháp giảm đau sau mổ

Điều trị dự phòng

– Thuốc tiền mê.

– Giảm đau trong mổ tích cực.

Giảm đau trong mổ tích cực. Ảnh minh họa

Chiến lược giảm đau sau mổ

Nguyên tắc giảm đau cân bằng: Kết hợp các loại thuốc để đạt mức độ giảm đau hiệu quả, giảm liều và TDP.

Phác đồ

– Phẫu thuật gây đau nhẹ:

  • 30 phút trước khi kết thúc cuộc mổ: Paracetamol: 1g truyền TM/20p
  • Ketoprofene: 50mg TB hoặc Nefopam: 20mg truyền TM (nếu CCĐ Ketoprofene)
  • Hậu phẫu: như trên.

– PT gây đau trung bình

  • 30 phút trước kết thúc: Paracetamol + Ketoprofene + Morphin TM 0,05 – 0,1mg/kg
  • Hậu phẫu: Như trên, sau đó PCA.

– PT gây đau nặng:

  • Trong mổ: Kết hợp tê vùng (TTS, ĐKTK, tê NMC)
  • 30 phút trước kết thúc: Para. + Nefo. + KetaminTM: 0,15 – 0,2mg/kg.
  • Hậu phẫu: Như trên hoặc Ketamin SE 1-2mcg/kg/Ph hoặc Morphin TM liều thấp tiếp sau đó là PCA.
  • TDDa:
    • CĐ 2 ngày đầu sau mổ
    • 0,1 mg/kg /4-6h khi EVA ≥ 3 (BN suy gan, thận kéo dài khoảng cách 2 lần tiêm)

– Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA):

  • Chẩn đoán: Tất cả đau TB và nặng có thể tiên lượng trước: Phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật ngực, phẫu thuật bụng trên.
  • Nguyên tắc: Khi đau bệnh nhân bấm nút SE đã cài đặt 1 liều nhỏ M, nồng độ huyết tương của M duy trì ở nồng độ tối thiểu và nồng độ tối đa có hiệu quả nhưng nhỏ hơn nông độ có thể gây buồn ngủ và hoặc ức chế hô hấp Þ Tốt hơn TDD.

– CCĐ:

+ BN từ chối

+ Nghiện ma túy

+ Suy hô hấp, suy thận, thiếu KLTH

+ Không có phương tiện theo dõi

– Thận trọng:

  • Lập trình khoảng cách giữa 2 lần bơm: Tổng liều 4-5mg/h, không quá 10mg/h.
    • Pha loãng M: 1mg/ml
    • Thời gian trơ: 5-10p: BN không thể tự bơm lại được
    • Liều Max/4h: 0-25mg.
    • Không truyền liên tục trừ khi điều trị qM ↓ trước mổ.

– Ưu điểm:

  • Bệnh nhân tự giải quyết giảm đau kịp thời.
    • Chất lượng giảm đau vượt trội với liều M thấp hơn cả thông thường.
    • Bệnh nhân thỏa mãn vì tự chủ.
    • Ít TDP do thuốc
    • Bệnh nhân và Điều dưỡng hài lòng cao, thời gian nằm viện ngắn.

– Nhược điểm:

  • Ức chế hô hấp trên bệnh nhân cao tuổi
    • Bệnh nhân phải tỉnh hoàn toàn để hợp tác, phải có bơm tiêm đặc biệt.
    • PCA không hiệu quả với cơn đau do ho, di chuyển.

* Chỉ số đau cần đạt trước khi rời phòng hồi tỉnh:

  • EVA < 3
    • VAS ≤ 2 (gương mặ C)
    • EC = 1

– Theo dõi: ASA I – II: 4-6h/lần

          ASA II – IV: 1-2h/lần hoặc 15p/lần.

– TDP: Nguy cơ rất lớn ở BN SHH, suy thận có kèm BZP.

– Quá liều M: Naloxon 1-2mcg/kg TM mỗi 3-5 phút cho đến khi thở 10-12l/p.

Giảm đau thông dụng

Paracetamol

  • Cơ chế: T/D TKTW ức chế men Cyclo-oxygendase, hoạt động của các đường truyền xuống serotonierique cạnh tủy sống.
  • Loại giảm đau yếu đến TB, tăng liều không TD mà tăng ngộ độc thuốc.
  • Liều dùng:
    • TM 20-30mg/kg truyền 15p/4-6h. Liều max < 8g/24h ở người lớn, 120mg/kg/24h ở TE.
    • Uống: 15mg/kg/4-6h, liều max 4g/24h với người lớn, < 60mg/kg/24h TE.
  • TDP độc gan: CCĐ: suy gan nặng, thiếu G6PD.
Paracetamol. Ảnh minh họa

Giảm đau Non – Steroid

  • Cơ chế: Ức chế Prostaglandin, ức chế men cox, TD kháng viêm ngoại biên, giảm đau TW, ức chế kết dính TC.
  • Loại giảm sự đau đơn gây ra bởi phản ứng viêm phối hợp với M để giảm liều M và tăng giảm đau: khi PCA giảm được 20-50% tiêu thụ M và giảm buồn nôn. Hiệu lực max sau 1 giờ. Loại COX 2 hay được dùng.
  • Chỉ định: AINS sau mổ những phẫu thuật gây phản ứng viêm mạnh: PT da, RHM, chỉnh hình, phụ khoa.
    • Profenide 100mg TM: tối đa 4 lần/24h.
    • Ketorolac 30mg TM. Không quá 5 ngày.
    • Diclofenac (voltaren): 2-3mg/kg/24h TB chia 2 lần.
  • TDP. Tùy liều và thời gian cho thuốc
  • CCĐ: Bệnh lý DDTT, RLĐM, đang điều trị chống đông.

Nefopam

– Giảm đau TW: Ức chế thụ thể: Serotonin, dopamin, …

– TB, truyền TM > 15p, TD sau 15p, C định huyết tương sau 15p.

– Không gây suy HH, không gây quen thuốc.

– CCĐ: Động kinh, PTSN, phụ nữ có thai, TE < 12t

Tramadol

– Giảm đau tổng hợp Opioid, cơ chế giảm đau TW.

– Gây nghiện yếu, không hóa giải bằng Naloxon.

– BN đau vừa đến nặng, 100mg ≈ 5-15mg M.

– Thời gian đạt sau 60p, kéo dài 6h, liều max 600mg/24h.

– TDP: Buồn nôn, chóng mặt.

– CCĐ: PN cho con bú, động kinh, suy HH nặng.

Ketamin

– Thuốc mê duy nhất có TD giảm đau, do ức chế receptor N-methil-D-Aspartat của hệ TKTW làm giảm sự nhảy cảm với K’T’ đau, giảm cường độ đau và giảm M sau mổ.

– CĐ: có hiện tượng tăng đau. Liều thấp ít TDP (ảo giác).

– Trong mổ: 0,15 – 0,5mg/kg TM hoặc SE: 1-2mcg/kg/ph

– Sau mổ: SE: 2mcg/kg/ph/24h hoặc 1mcg/kg/ph/48h.

Giảm đau sau mổ trẻ em

– Thường không đầy đủ do sai lầm: TE (SS) ít cảm giác đau.

– Nguyên tắc:

  • Đánh giá mức độ đau dựa LS.
  • Đánh giá đều đặn bằng EVA > 5t với OPS TE < 5t

Bảng chia độ đau OPS: > 6đ

HA TTLâm sàngĐiểm
HA tâm thuTăng hoặc giảm 10% trước mổ0
Tăng hoặc giảm 10%-20% trước mổ1
Tăng hoặc giảm >20% trước mổ2
KhócKhông0
Dỗ nín1
Dữ đội2
Cử độngNằm yên, ngủ0
Bứt rứt1
Dãy dụa, vùng vằng2
Thái độNằm yên0
Căng thẳng, lo âu1
Dãy dụa, bám chặt cha mẹ2
Lời nói hoặc tư thếNằm yên, ngủ0
Than đau vừa, co tay chân1
Chỉ hay nói, không cho chạm vào chỗ đau2

TE < 6 tháng: Chuyển hóa và thải trừ thuốc chậm so trẻ lớn.

Þ M nhũ nhi = 1/3 trẻ lớn. PCA cho TE > 7t.

– TM:

  • Paracetamol 15mg/kg/4-6h TM chậm 15p
  • M: 10-20mc/kg/h sau 1 bolus 25-100mcg/kg.

Theo dõi: TS thở + Sp02

  • PCA: M với bắt đầu bolus 25-100mcg/kg cho đến khi đạt. Đặt SE: lưu lượng cơ bản: 0, bolus: 10-20mcg/kg, thời kỳ trơ: 6-8p, hòa M 0,5 mg/ml (10-20mcg/kg/ml). Trẻ lớn: 1mg/ml.
  • Theo dõi: 6h đầu:
  • Sp02, HA, TS tim, TS thở 1h/lần.
  • Báo động khi:

+ Trẻ <1t: TS thở < 20l/p

+ 1-5t: TS thở < 15 lần

+ Trẻ > 5t: TS thở < 10l/p

– Nôn, ngứa

– Uống:

+ Paracetamol 15mg/kg/4-6h

+ Voltaren: từ > 1 tuổi: 2-3mg/kg/24h

– Trực tràng: Paracetamol 15mg/kg/4-6h.

Kết luận

  • Có nhiều kỹ thuật giảm đau sau mổ, sự lựa chọn phụ thuộc mức độ đau, tiền sử bệnh nhân, khả năng chăm sóc của đơn vị HSSM.
  • Khái niệm giảm đau kết hợp hiện được chấp nhận rộng rãi. Nguyên tắc chính là phối hợp các nhóm thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau để đạt mục đích giảm TDP mỗi loại thuốc.
  • Cần đào tạo huấn luyện, điều dưỡng viên, y tá theo dõi các kỹ thuật giảm đau, TDP, đánh giá được mức độ đau và thành thục xử lý sự cố.

Bác sĩ Vương Chiến

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.